2015年度城乡医保政策

一、办理程序

1、即时结算

参保人在市内定点医疗机构因病住院所发生的医疗费用实行即时结算，需凭《城乡居民医保证》、参保交费发票、身份证、户口簿等资料办理住院医保登记，经核实后定点医疗机构在参保人出院时可办理即时结算。

2、事后赔付

参保人因意外受伤和系统登记资料不全的不能办理即时结算，出院后三个月内凭《城乡居民医保证》、参保交费发票、身份证（户口簿）、疾病诊断证明、住院费用明细汇总清单、住院收费收据（或发票）等资料到镇（街）城乡居民医保经办机构办理报销。

二、医疗保险待遇

1、参保人必须以户为单位全户参保（含参加职工医保和外地城乡居民医保），否则，不能享受城乡居民医保待遇。

参保人住院治疗按以下规定享受城乡居民医保待遇：

（1）起付线：市内一级定点医疗机构300元，市内二级定点医疗机构600元，市内三级定点医疗机构900元，我市确定并公布的市外定点医疗机构1200元，市外当地的定点医疗机构1500元。

（2）报销比例：市内一级定点医疗机构80%，市内二级定点医疗机构70%，市内三级定点医疗机构60%，我市确定并公布的市外定点医疗机构55%，市外当地的定点医疗机构50%。

（3）大病保险赔付。参加了城乡居民医保的参保人，视为自动参加城乡居民大病保险而不需另外缴交任何费用。符合政策规定的个人负担医疗费用年内累计超过1.2万元以上部分，由大病保险按60%赔付。

（4）保险年度内最高支付限额：每人每年30万元，其中基本医保16万元，大病保险14万元。

2、参保产妇住院分娩的，顺产、剖腹产均按每例500元内据实报销。

3、参保人因急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的医疗费用，符合政策范围内的由统筹基金支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。因急诊、抢救、留院观察但未收治入院治疗的，所发生的医疗费用由参保人个人支付。

4、城乡门诊特定病种（规定的25种）的参保人，在我市城乡居民医保定点医疗机构、国内（不含境外）非营利性医疗机构看门诊的医疗费用，按符合政策规定医疗总费用的60%报销。城乡门诊特定病种分为A、B、C、D、E五类，统筹基金每年度最高支付限额标准分别为：A类4000元，B类4500元，C类5000元，D类50000元，E类70000元（详见附表）。事后赔付：在首次办理门诊特定病种医疗费报销时，应提供县级或以上定点医院出具的诊断证明，该诊断证明须有临床医师签名、医务科审核并加盖公章。每次办理报销手续均需提供医院收费发票原件、费用清单。必须在次年3月31日前办理报销，逾期不予办理。

【25个门诊特定病种】

A类：（1）类风湿关节炎（2）高血压病（Ⅱ期）（3）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍（含躁狂症、抑郁症）、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病（4）癫痫（5）白内障（手术）（6）结石病的碎石（7）系统性红斑狼疮（8）肺结核（9）艾滋病（10）残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目。

B类：（11）帕金森病（12）冠心病（13）慢性心功能不全（14）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）（15）糖尿病（16）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）

C类：（17）肝硬化（失代偿期）（18）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病（19）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）（20）再生障碍性贫血（21）血友病（22）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）

D类：（23）器官移植术后（抗排异反应治疗）（24）恶性肿瘤

E类：（25）慢性肾功能不全（尿毒症期）

2015年度职工医保政策

一、办理程序

1、即时结算

参保人在市内定点医疗机构因病住院所发生的医疗费用实行即时结算，需出示医疗IC卡、身份证（户口簿），填写《云浮市城镇职工基本医疗保险住院审批表》，经社保局核实、审批后，定点医疗机构在参保人出院时可办理即时结算。

2、事后赔付

参保人因意外受伤和在市内就医未能核实其身份的，以及异地就医的医疗机构未与我市社会保险经办机构实行即时结算的，医疗费用需由参保人自行垫付。参保人应当在诊疗出院后三个月内持身份证、疾病诊断证明、医疗费用发票、费用汇总明细清单和其他有关资料到参保地社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。

二、医疗保险待遇

1、参保人住院治疗享受下列待遇：

（1）起付标准：市内一级定点医疗机构300元，市内二级定点医疗机构600元，市内三级定点医疗机构900元，我市确定并公布的市外定点医疗机构1200元，市外当地的定点医疗机构1500元。

（2）统筹基金支付比例：市内一级定点医疗机构90%；市内二、三级定点医疗机构85%；我市确定并公布的市外定点医疗机构75%；市外当地的定点医疗机构65%。

（3）参保人在非定点医疗机构住院治疗和门诊特定病种就医产生的费用不纳入医保统筹基金支付范围。

（4）补充医疗支付：年度内所有参加了云浮市职工基本医疗保险并同时参加职工补充医疗保险的参保人，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内（以下简称符合政策规定）的个人自付医疗费用累计过10000元（含住院起付线标准）后的费用，统一按65%赔付。每一社保年度每人累计最高支付限额为25万元。

（5）年度内医保统筹基金最高支付限额为240480元。

2、参保人因急诊、抢救并收治入院治疗的，所发生的门诊和住院治疗费用合并计算，按一次住院处理，符合政策范围内的由统筹基金按规定的比例支付，急诊、抢救但未收治入院治疗的，所发生的医疗费用由参保人个人支付。

3、参保人因意外伤害住院治疗所发生的医疗费用不应由第三人支付的，由统筹基金按规定予以支付。由社保局核实，因外伤住院职工医保不作即时结算。

4、参保人门诊特定病种（22个病种）治疗，符合职工基本医疗保险政策范围内的医疗费用，按以下方式结算：参保人在本市定点医疗机构就诊，不超过统筹基金支付限额且符合规定的医疗费用，属于个人自付部分由参保人支付，属于统筹基金支付的部分由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

【22个职工门诊特定病种基本医疗保险待遇表】

A类：报销比例65%，最高限额4000元：（1）类风湿关节炎（关节功能障碍）（2）高血压病（Ⅱ期） （3）精神分裂症（4）癫痫（5）白内障（手术）（6）泌尿系结石（体外碎石）（7）艾滋病

B类：报销比例65%，最高限额4500元：（8）帕金森病（9）冠心病（10）慢性心功能不全（11）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）（12）糖尿病（13）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）

C类：报销比例65%，最高限额5000元：（14）肝硬化（失代偿期）（15）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病（16）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）（17）再生障碍性贫血（18）血友病（19）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）

D类：报销比例85%，最高限额50000元：（20）肾移植术后（抗排异反应诊疗）（21）恶性肿瘤

E类：报销比例85%，最高限额70000元：（22）慢性肾功能不全（尿毒症期）