个案管理是指以患者为中心提供综合和协调式的服务。具体是指根据患者的病情、社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的精神症状、功能损害或者面临的困境，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活、职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续有效治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，个人权益得到保障，帮助患者重返社会生活。为贯彻落实粤综治办[2016]1号、云综治办【2016】1号、罗联席会议办【2016】1号和罗联席会议办【2016】4号文关于组建多功能个案管理团队、对公安派出所列管的患者在落实基础管理的基础上实施个案管理的精神，结合我市实际制定本方案。

一、组织领导

为了统筹推进此项工作，成立罗定市严重精神障碍患者个案管理领导小组。

组  长：陈海林（市委政法委副书记、综治办主任）

副组长：郑锦文（市公安局副局长）

陆  军（市卫计局党组副书记）

成  员：谭玉珍（市财政局党组成员）

陈创基（市综治办副主任）

梁  伟（市人社局党组成员、工会主席）

刘坤南（市残联副理事长）

邓  敏（团市委副书记）

陈建玲（市妇联副主席）

朱天艺（市民政局副局长）

肖华清（市第三人民医院院长）

罗定市严重精神障碍患者个案管理领导小组办公室设在市卫计局，由市卫计局陆军同志兼任办公室主任，市综治办陈创基同志、市第三人民医院肖华清同志兼任办公室副主任。镇（街）应相应成立严重精神障碍患者个案管理领导小组。

为了确保工作质量，由市第三人民医院派出医生、护士组成罗定市社区外展服务技术小组(见附件1)，指导各镇（街）开展个案管理工作。

二、职责分工

综治办、综治维稳中心：统筹协调开展个案管理，负责组织个案管理团队技术培训。

公安局、派出所：将列管的患者在做好基础管理的基础上纳入个案管理，牵头组建个案管理团队（详见附件2），制订和落实个案管理计划。

卫计局、第三人民医院、卫生院（社区卫生服务中心）：协助做好个案管理团队技术培训，调配精神科医师、护士、心理治疗师、营养师、精防医生、家庭医生和乡村医生参与个案管理，并负责统筹团队制订和落实个案管理计划，把好工作质量关。

残联、社会事务办：调配残联专干或协管员担任个案管理团队中的物理治疗师角色，制订和落实个案管理计划，组织和指导患者进行康复训练，以及会同社工依法维护患者权益。

民政局、社会事务办：调配人员担任个案管理团队中的社工角色，制订和落实个案管理计划，协同残联专干依法维护患者权益。

人社局、劳动保障事务所：调配人员担任个案管理团队中的职业治疗师角色，制订和落实个案管理计划，组织和指导患者进行职业训练。

团市委、团委：组织志愿者参与个案管理工作。

妇联：协助个案管理团队落实个案管理计划，依法维护女性患者权益。

财政局、财政所：负责保障和落实个案管理工作经费。

三、工作筹备

1、组建多功能个案管理团队并业务培训。以镇（街）为单位开展个案管理服务，于10月底前完成个案管理团队的组建和培训，11月份开始施行个案管理服务。

2、确定个案管理服务对象。公安派出所列管且签署个案管理服务同意书的严重精神障碍患者（即危险性评估达三级及以上者，含既往、现症三级）。

四、个案管理流程和服务内容

1、患者情况评估。由个案管理团队对患者进行评估，内容包括精神健康状况、身体健康状况、个人和他人的安全、个人对疾病的反应、药物治疗的管理、复发的早期征兆、友谊、社会关系、应对压力能力、工作、休闲、教育、日常生活技能、家庭和社区支持系统、收入、居住状况、权利和主张等。

2、制订个案管理计划并实施。根据评估情况制订个案管理计划，包括医疗计划、生活职业能力康复计划两部分。医疗计划由精神科医生制定，内容包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案。生活职业能力康复计划由个案管理团队集中讨论制订，主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体指导和康复措施等。对于危险性评估0级的患者，个案管理计划以生活职业能力康复计划为主，针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力；对于危险性评估1-5级的患者，个案管理计划以医疗计划为主，旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低危险行为的发生。

3、服务内容。

（1）镇（街）卫生院（社区卫生服务中心）对个案管理患者建立档案（详见附件3），完成《罗定市个案管理工作用表》的基本信息、《参加个案管理治疗服务知情同意书》、《基础信息表》、《个案管理明细计划表》等内容。定期完成个案管理患者的随访工作，病情稳定者每月随访一次，病情基本稳定或不稳定者每2周随访一次并如实填写《严重精神障碍患者随访服务记录表》。个案管理患者随访工作替代严重精神障碍患者基本公共卫生服务的随访工作，并及时录入国家严重精神障碍信息系统。

（2）辖区派出所对个案管理患者责任民警每月上门走访并如实填写《严重精神障碍患者走访管理登记表》，对高风险勤务防护期（现症三级，即最近一次走访评估为三级以上）患者每周不少于一次上门走访、每日不少于一次电话联系并如实记录《高风险勤务防护期患者周走访管理、日电话联系登记表》，需转诊治疗的及时转送。同时监督协助监护人落实监护职责，并收集归档每月的《严重精神障碍患者监护走访服务记录表》。

（3）罗定市社区外展服务技术小组负责指导镇街个案管理团队制订和调整患者个案管理计划。对个案管理患者每季度进行一次效果评估，完成《简明精神病评定量表（BPRS）》、《蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)》、《锥体外系副反应量表（SAS）》、《自知力与治疗态度问卷（ITAQ）》、《异常不自主运动量表（AIMS-中文版）》、《世界卫生组织生活质量问卷 (WHOQOL)》、《睡眠（SLEEP）》、《自杀问题调查(Suicide)》、《Buss-Perry 攻击性量表》、《修改版病耻感经历问卷(MCESQ)》、《治疗满意(TreatSatisfaction)》等工作量表评定。

（4）其他个案团队成员按各自职责加以落实。

4、效果评估。个案管理团队每月召开例会，评估个案管理计划施行效果，效果不理想的及时调整管理计划。评估内容主要包括患者的治疗有效性、治疗依从性，心理功能、社会功能损害减轻情况，参与社会生活程度、能力改善或发展情况，客观处境和自我感受改善情况，肇事肇祸情况等。