授 权 委 托 书

                法院：

你院受理               与            纠纷一案，依照法律规定，特委托          （性别：    年龄：     

工作单位：                     职业：     住址：       

）为我的诉讼代理人，委托事项和权限如下：

                                                                  委   托   人：

                                                                  被  委 托 人：

                                                                                   二〇一    年     月      日