关于调整医院质量管理组织及各专业委员会成员的通知（2020年9月调整）

 

为了全面加强医院质量与安全管理，认真贯彻执行各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗规范、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，切实发挥医院各级质量管理委员的职能，根据相关法律法规的要求及人员变动，经院长办公会研究，决定调整医院质量管理组织及各专业委员会成员。具体如下：

一、医院质量与安全管理委员会

主  任：关庆斌

副主任：罗冰贤、廖彩华、廖燕文、黎  劲、沈鑑清、高瑞荣

委  员：谭  清、彭  杨、李  俭、梁业娇、吴云秀、覃雪玲、李惠瑜、梁幼玲、梁  豪、谭以碧、梁之勇、靳永红、罗俏月、谭学娟、邱培庆、黄眧杰、梁  薇、谭绍平、雷华莲、郑  凌、李淑云、吴素晶、张文艳、侯雪梅、赖  坚、赖  坚、梁美嫦、刘子仲、郭开扬、黎媛嫦

罗华继、苏进强、黄国平、张  华、梁翠珍、梁领华、郭玉琼、朱树芳、韦  亮、陈星红、彭间英、黄芬芬、梁秀慧、梁凤华、谭巧靖、何华聪、梁志芳、许金梅、黄金芳、彭爱云、李上英、林建锋、林  丽、邓  艺、邓敬超、陈志好、黎  婷、卢永业、石  丽、潘  雯、李立光、陈国萍、梁丽婵、陈  俭、罗培群

委员会办公室挂靠医务科，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

(一)工作制度

1.在主任委员的领导下开展工作。

2.根据医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章制度，结合本院实际情况，制定医院质量与安全管理体系。

3.对医院运行中的质量、安全情况进行追踪分析，及时研究提高质量与保障安全的方法和控制手段。

4.对各质量相关委员会的工作情况进行督查。每季度听取各质量相关委员会开展的情况汇报。

5.医院质量与安全管理委员会每季度召开一次例会，协调各质量相关委员会的工作，研究、制定提高医院质量与安全管理目标及计划。

（二）工作职责

1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织。主任由院长担任，日常工作由医院质量与安全管理办公室（医务科）负责。

2.负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调。负责制定医院质量管理总体目标，建立健全医院质量管理组织体系、管理制度和工作流程。详见：《罗定市妇幼保健院质量管理和持续改进总体方案》。

3.医院质量与安全管理委员会统一领导和协调各质量相关委员会工作，确保有效沟通。各质量相关委员会包括：医疗保健质量与安全管理委员会、辖区妇幼保健质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药师管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床输血管理委员会、临床路径管理委员会、伦理委员会、放射防护管理委员、医学装备管理委员会和消防安全管理委员会等。

4.督促各质量相关委员会按照医院质量管理总体目标做好相关质量检查、考核和评价工作。

5.听取各质量相关委员会工作报告，审定医院年度质量管理总体目标和工作计划，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理工作持续改进。

6.定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

二、辖区妇幼保健质量管理委员会

主  任：关庆斌

副主任：罗冰贤

委  员：吴云秀、郑  凌、王燕玲、谭  清、梁美嫦、

刘子仲、侯雪梅、赖  坚、赖  坚、彭  杨、

覃雪玲、梁幼玲、彭爱云、林建锋、李淑云、

林  丽、梁业娇、蔡  跃、江恩雪、李水娥

委员会办公室挂靠保健部，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.负责全市妇幼卫生保健管理工作，协助卫生行政部门制定本市妇幼卫生工作的相关政策、技术规范及各项规章制度，并组织实施。

2.加强全市基层妇幼保健工作的监督指导，定期组织基层业务督导检查，及时反馈存在问题，提出干预措施。

3.制订妇幼保健人员培训计划，坚持妇幼人员例会制度。

4.负责全市妇幼卫生信息管理工作，并做好信息的收集、统计、分析、质量控制和汇总上报。

（二）工作职责

1.负责指导和开展本市妇幼卫生保健工作，协助卫生行政部门制定本市妇幼卫生工作的相关政策、技术规范及各项规章制度；

2.加强督导检查，每年进行相关妇幼卫生项目督导检查不少于4次，及时解决项目实施过程中存在的问题，确保工作质量。

3.开展辖区内各项目的专题培训、业务技能班培训、公共卫生专题知识培训至少1期，定期召开妇幼卫生工作专题会议，推动各妇幼卫生项目工作的顺利开展。

4.做好各项妇幼卫生服务及技术管理等信息收集、统计、分析、质量控制和汇总上报。每年进行一次妇幼各项目信息漏报调查工作，并写查漏调查分析报告，反馈给各医疗机构。

三、医疗保健质量与安全管理委员会

主  任：关庆斌

副主任：罗冰贤、廖彩华、廖燕文、黎  劲、沈鑑清、

高瑞荣

委  员：李  俭、彭  杨、吴云秀、覃雪玲、李惠瑜、梁志芳、梁幼玲、梁  豪、梁之勇、靳永红、邱培庆、谭绍平、雷华莲、郑  凌、李淑云、侯雪梅、赖  坚、梁美嫦、刘子仲、谭  清、郭开扬、罗华继、黄国平、张  华、彭爱云、林建锋、林  丽、邓  艺、邓敬超

委员会办公室挂靠质控科，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.在主任委员的领导下开展工作，进行医疗保健质量与安全管理工作，并为医院在医疗保健质量与安全管理方面的决策提供技术保障。

2.根据医疗卫生管理法律、法规和部门规章制度，结合本院实际情况，编制并不断完善医院医疗保健质量与安全管理相关制度、流程等，并督促各科室认真执行与落实。

3.对医院运行中的质量、安全情况进行追踪分析，及时研究提高质量与保障安全的方法和控制手段。

4.建立医疗保健质量与安全管理例会制度，掌握各项制度执行情况，不断完善各项管理制度，确保医疗保健安全和服务质量，层层落实医疗保健质量与安全工作责任，完善医疗保健质量与安全目标责任制管理，明确各科室主任是医疗保健质量与安全直接责任人。

5.加强医务人员“三基”、诊疗规范、操作常规的培训和考核。

6.对院内有关医疗保健与安全管理的体制变动，修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议通过后执行。

（二）工作职责

1.按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；详见《罗定市妇幼保健院医疗保健质量管理和持续改进总体方案》。

2.组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

3.制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

4.制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

5.建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

6.落实上级卫生健康行政部门规定的其他内容。

四、临床用血管理委员会

主  任：黎  劲

副主任：林建锋

委  员：彭  杨、李  俭、覃雪玲、李惠瑜、梁志芳、李淑云、梁领华、侯雪梅、韦  亮、梁美嫦、梁秀慧、刘子仲、彭间英、谭  清、郭开扬、梁凤华、罗华继、黄国平、何华聪、张  华、许金梅

委员会办公室挂靠检验科（输血科），负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.临床输血管理委员会是院长领导下的全院性临床输血技术、输血质量管理组织。 

2.根据输血法规及临床需要负责制定各种临床用血原则，落实各项相应措施，推广和研究临床输血新技术，指导临床安全、科学、合理用血。 

3.每半年召开一次临床输血会议，研讨临床输血中遇到的问题。如遇需要及时解决的问题时随时组织召开会议。 

4.定期审核用血计划和统计资料，对临床用血情况进行检查，发现存在的质量问题及时反馈各科室，督促改进。通报院内不合理用血情况，并根据制定的输血质量指标进行奖惩。 

5.定期对医院输血相关人员进行输血教育培训，促进医院输血工作规范化。 

6.及时传达与输血相关的文件精神，制定并落实相应措施。 

7.定期检查和监督输血科、用血科室按相关法律法规办事。 

8.协调输血科与临床各科室间输血工作有关事宜。

（二）工作职责

1.严格执行《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》。宣传合理用血、科学用血、安全用血的相关法律知识。 

2.控制输血的指征，规范合理、科学用血，提倡成份输血。做到能不输血坚决不输，能少输决不多输。制定院内的成份输血目标任务及管理制度。 

3.监督临床用血规章制度执行，预防和避免输血传染病的发生，加强安全用血管理。 

4.督促输血科履行职责，保证院内临床用血。 

5.组织专家对发生的重大输血差错、事故进行分析上报并提出整改措施，以保证安全输血。 

6.监督考核输血科工作。 

7.向医院递交年度临床用血情况工作报告，提出合理性建议，确保输血质量与安全。

五、医疗技术管理委员会

主  任：关庆斌

副主任：罗冰贤、廖彩华、廖燕文、黎  劲、沈鑑清

委  员：彭  杨、李  俭、覃雪玲、李惠瑜、梁志芳、梁幼玲、李淑云、郑  凌、侯雪梅、赖  坚、梁美嫦、刘子仲、谭  清、郭开扬、罗华继、黄国平、谭绍平、雷华莲、吴云秀、彭爱云、林建锋、林  丽、张  华、邓  艺、邓敬超

委员会办公室挂靠医务科，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.在院办或分管副院长的领导下，依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。

2.医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。

3.建立手术分级管理制度，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：手术风险较低，过程简单，技术难度低的普通常见手术；

二级手术：有一定风险，过程复杂，程度一般，有一定技术难度的手术；

三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；

四级手术：风险高，过程复杂，难度大的手术。

4.对于开展已终止或终止的诊疗技术项目的技术人员予以取消授权许可并备案，待重新认定开展后，重新履行授权许可程度，获得授权许可后方可继续开展。

5.定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可并撤离岗位，报医务科备案。

6.实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权，相关资料报医务科备案。

7.因原则不够、徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。

（二）工作职责

1.负责医院技术发展规划的咨询服务及新技术审核，负责医疗技术申报审批。

2.研究国内外手术管理体系，结合医院实际情况，定期制定或修订医院手术管理制度和实施方案。

3.论证医院手术评价标准及手术管理程序， 指导科室开展手术管理工作，提高手术质量，保障手术安全。

4.开展手术管理教育培训工作，定期举办手术管理培训，共同提高手术管理水平。

5.定期督导检查医院手术管理制度的执行情况。

6.定期召开医院手术管理委员会会议，讨论手术管理相关问题。

7.及时完成年度工作和专项工作报告，并提交医院院长审查。

六、诊疗技术资格许可/授权管理委员会

主  任：廖彩华

副主任：彭  杨

委  员：梁业娇、李  俭、覃雪玲、李惠瑜、罗俏月、

梁幼玲、郑  凌、李淑云、侯雪梅、梁美嫦、

刘子仲、谭  清、郭开扬、罗华继、黄国平、

谭绍平、雷华莲、张  华、彭爱云、林建锋、

邓  艺、邓敬超、林  丽

委员会办公室挂靠医务科，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。

2.对于开展已终止或终止的诊疗技术项目的技术人员予以取消授权许可并备案，待重新认定开展后，重新履行授权许可程度，获得授权许可后方可继续开展。

3.定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可并撤离岗位，报医务科备案。

4.实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权，相关资料报医务科备案。

5.因原则不够、徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。

（二）工作职责

1.依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。

2.医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。

3.制定诊疗技术项目资格考评标准及复评标准，对考评结果有异议的，应抽取专家进行复评，结复评仍有异议的，提交医疗技术管理委员会集体讨论。

4.对各科室推荐或选评的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩，医德医风，技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事诊疗技术项目的授权许可，并报医务科备案。

5.对于开展已终止或终止的诊疗技术项目的技术人员予以取消授权许可并备案，待重新认定开展后，重新履行授权许可程度，获得授权许可后方可继续开展。

6.定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可并撤离岗位，报医务科备案。

7.实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权，相关资料报医务科备案。

8.因原则不够、徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致诊疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的，由当事人自行承担。

七、临床路径管理委员会

主  任：关庆斌

副主任：廖彩华、廖燕文、罗冰贤、沈鑑清

委  员：彭  杨、李  俭、梁业娇、覃雪玲、谭以碧、

梁之勇、罗俏月、梁幼玲、李淑云、侯雪梅、

梁美嫦、刘子仲、谭  清、郭开扬、罗华继、

黄国平、邓  艺、林建锋、彭爱云、林  丽、

邓敬超

委员会办公室挂靠质控科，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.委员会在主任委员的领导下进行工作，副主任委员协助主任委员做好委员会相关工作,委员会成员要认真履行职责，日常工作由质控科负责，科室主任为科室实施小组第一责任人。

2.委员会全面负责全院的临床路径管理工作,对相关临床与医技人员进行教育培训,对院内各部门统办协调、督导并定期检査各科室临床路径执行情况，负责组织并指导各临床科室开展临床路径工作。

3.委员会对本院临床路径管理质量进行指导、监控和评估,协调和解决临床路径实施过程中遇到的问题，并根据相关规定进行考核。

4.委员会每半年召开一次会议,研究部署进一步开展临床路径相关工作，每年向医疗质量管理委员会提交工作总结和计划。

（二）工作职责

1.审定本院开展临床路径管理想实施方案；

2.审定本院临床路径管理中长期规划、年度计划和总结；

3.审定本院开展临床路径的各项相关制度；

4.审议指导评价小组提交的有关意见建议；

5.协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；

6.审定本院临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标；

7.其他需要管理委员会承担的职责。

八、病案管理委员会

主  任：廖彩华

副主任：廖燕文、罗冰贤

委  员：李  俭、彭  杨、覃雪玲、李淑云、侯雪梅、

梁美嫦、刘子仲、谭  清、郭开扬、罗华继、

黄国平、谭绍平、雷华莲、张  华、梁领华、

韦  亮、彭间英、梁凤华、何华聪、梁志芳、

潘  雯、罗俏月

委员会办公室挂靠质控科，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.医院病案管理委员会是医院病案管理的监督管理机构，在院长、主管院长的领导下开展工作，日常工作由质控科(病案室)负责。

2.制定本院病案管理的规章制度并监督实施。

3.定期对病案管理工作进行监督、检查和指导，征询各医疗保健业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取质控科、病案室关于病历书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

4.制定病案书写标准，根据疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码，确定疾病诊断和手术名称的统一命名。

5.制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施。

6.组织病案书写和病案管理制度的教育培训，指导临床书写病案，遵守病案管理的有关规定。

7.病案管理委员会主任委员根据工作需要或相关科室人员变动，随时提名调整委员会名单，病案管理委员会每季度召开会议1次。

（二）工作职责

1.制定、审核、修订适合我院病案管理的相关制度和奖惩规定。

2.定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3.拟定、审核临床各科室、专业病历表格的内容和形式。

4.提出有关改革病案管理工作的建议。

5.组织病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。

九、护理质量与安全管理委员会

主  任：廖燕文

副主任：覃雪玲

委  员：彭间英、梁凤华、谭巧靖、何华聪、黄芬芬、

梁秀慧、韦  亮、梁志芳、许金梅、陈星红、

梁领华、郭玉琼、朱树芳、王燕玲、梁翠珍、

黄金芳

委员会办公室挂靠护理部，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.在主任委员的领导下进行护理质量与安全管理工作。

2.根据医疗卫生管理法律、法规和护理管理规章制度，结合本院实际情况，编制并不断完善护理质量与安全管理相关制度、流程等，并督促各科室认真执行与落实。

3.对医院运行中的护理质量、安全情况进行追踪分析，及时研究提高质量与保障安全的方法和控制手段。

4.建立护理质量与安全管理例会制度，掌握各项制度执行情况，不断完善各项管理制度，确保护理安全和服务质量，层层落实护理质量与安全工作责任，完善护理质量与安全目标责任制管理，明确各科室护士长是护理质量与安全直接责任人。

5.加强护理人员“三基”、操作规范、护理常规的培训和考核。

6.检查、监督护理工作质量，对护理质量逐级进行控制，达到及时发现问题、解决问题的目的，以促进护理质量持续改进。

（二）工作职责

1.在医院分管院长的领导下工作，根据卫生主管部门有关工作要求，结合本院实际情况，制定全院护理质量管理工作计划，并组织实施。

2.组织制定护理质量和护理安全管理规章制度，不断完善疾病护理常规及护理技术操作规程。

3.定期组织护理质量和安全管理的教育与培训，增强护理人员质量安全意识。

4.制定和修改护理质量管理指标体系，建立科学、有效的护理质量评价标准，健全质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量持续改进。

5.定期组织护理质量督察和评价等工作；定期召开会议，对全院护理不良事件进行讨论，提出改进措施；对护理质量管理存在问题，提出整改意见和建议，持续改进。

十、药事管理与药物治疗学委员会

主  任：关庆斌

副主任：黎  劲

成  员：罗冰贤、廖燕文、廖彩华、沈鑑清、邓  艺、

谭  清、彭  杨、覃雪玲、郑  凌、李淑云、

侯雪梅、梁美嫦、刘子仲、郭开扬、罗华继、

雷华莲、林建锋、李惠瑜、梁志芳、梁业娇、

邓敬超

委员会办公室挂靠药剂科，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.委员会指定专人负责召集委员召开研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加。

2.每年召开工作或专题会议不低于4次。原则上会议每季度一次，总结和检查工作，安排下阶段工作任务。遇特殊情况可由主任委员提出，或3名以上委员提议经主任委员同意召开临时会议。

3.委员会会议应在有三分之二以上委员出席的情况下召开。决议应由到会委员的三分之二以上同意方可通过、颁行。

4.各工作小组负责人负责按相关规定召集小组成员召开工作会。总结和安排小组内的具体工作。

5.药剂科是委员会的常设办公机构。在委员会结束期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向副主任委员或主任委员请示，或依据本条第二款的规定提议召开临时会议。药剂科的所有临时性决定均应在下次委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。

6.委员会指定专人负责收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责会议记录，整理记录，编制会议纪要。整理、保存委员会的文件和档案。

7.委员会向医院负责，有责任向医院报告工作情况。

（二）工作职责

1.在主任委员及副主任委员的领导下，委员会负责组织实施医院的药事与药物治疗管理工作。

2.认真贯彻落实《药品管理法》等国家的药事法规，依据有关的法律、法规、条例，制订我院有关药事与药物治疗管理工作的规章制度并监督实施，保障药品的安全性与质量，促进合理用药，对不合理用药进行干预，规范化审批全院用药计划，使医院药物与治疗学管理达到法制化、规范化和科学化的要求。

十一、医院感染管理委员会

主  任：关庆斌

副主任：廖燕文

委  员：罗冰贤、廖彩华、黎  劲、沈鑑清、高瑞荣、

李惠瑜、梁志芳、谭  清、覃雪玲、侯雪梅、

吴云秀、邓 艺、邱培庆、梁幼玲、彭  杨、

李  俭、彭间英、李淑云、梁领华、朱树芳、

郭开扬、梁凤华、刘子仲、黄芬芬、张  华、

许金梅、雷华莲、梁翠珍、韦  亮、黄金芳、

罗华继、黄国平、何华聪、梁美嫦、梁秀慧、

郑  凌、王燕玲、林建锋、彭爱云、林  丽、

石  丽、陈星红、

委员会办公室挂靠院感防保科，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2.依据《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3.认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4.对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划及各项规章制度进行审定。

5.至少每半年召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

（二）工作职责

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法则及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5.研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病源体感染病例等事件时的控制预案。

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7.根据我院病源体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌素药物的指导意见；

8.完成其他有关医院感染管理的重要事宜。

十二、伦理委员会

主  任：关庆斌

副主任：罗冰贤、廖彩华

委  员：廖燕文、彭  杨、覃雪玲、梁幼玲、吴云秀、

李淑云、郑  凌、谭  清、郭开扬、侯雪梅、

梁美嫦、刘子仲、邓  艺、彭爱云、林建锋、

林  丽、李颖仪、朱  靖、肖永金

委员会办公室挂靠科教科，梁幼玲同志任办公室主任，负责会议组织、记录，日常管理协调等工作。

（一）工作制度

1.对医院发展的重要决策提供伦理咨询，确保重大决策符合道德要求，保证医院发展按正确方向进行。

2.负责本院医疗护理实践、科研项目及应用临床的新技术，特殊用药、特殊诊疗措施、特殊手术等伦理问题的审议批复，从医学伦理角度保障人体健康、安全。

3.对各科室临床治疗措施和特殊技术应用的道德性质提供咨询服务。为医务人员提供符合医学伦理原则，有意义、有价值的咨询服务，指导各科室在医疗过程中遇到的医学伦理问题。

4.学习有关法律和伦理原则，并对医院工作人员医学伦理教育和培训任务，提高医务人员医学伦理学素养，以及对医学伦理问题鉴别、分析、处理的能力。

5.对解决医患纠纷提供咨询，化解或消除医患因沟通不足、服务态度欠佳、对治疗方案意见不同而产生的矛盾。

6.负责对知情同意程序进行审查并予以监督，包括收益方(本人、公众、社会)和隐私的保护等。

7.医院伦理委员会每年召开1-2次例会，召开会议时，须有2/3以上的成员出席方为有效。因工作需要可邀请其他专家出席，但无表决权。每次会议均应有书面记录。

（二）工作职责

伦理委员会审查范围如下：

1.国家批准的药物和医疗器械临床试验。

2.采用现代物理学、化学和生物学方法在人体上对人的生理、病理现象以及疾病的诊断、治疗和预防方法进行研究的活动。

3.通过生物医学研究形成的医疗卫生技术或者产品在人体上进行试验性应用的活动。

在本章程施行前已在临床实践中应用超过两年的，或者在本章程施行前已经获得卫生行政部门批准临床应用的技术，不属于本章程规定的审查范围。

4.伦理审查类别包括初始审查、跟踪审查和复审，以及免除审查的审核。

5.伦理委员会有权批准/不批准一项临床研究，对批准的临床研究进行跟踪审查，终止或暂停已经批准的临床研究。伦理委员会的运行必须独立于申办方、研究者，并避免任何不适当影响，不受任何参与试验者的影响。

6.医院为伦理委员会办公室提供必需的办公条件，设置办公室和档案室，以满足其职能的需求。医院任命足够数量的伦理委员会秘书与工作人员，以满足伦理委员会高质量工作的需求。医院为委员、独立顾问、秘书与工作人员提供充分的培训，使其能够胜任工作。

7.伦理委员会应制定标准操作规程和制度，以确保伦理审查工作的规范性与一致性。同时，伦理委员会应根据伦理审查工作的需要不断完善组织管理和制度建设，履行保护受试者的安全和权益的职责。

8.伦理委员会相关制度、标准操作规程、伦理审查申请指南等一般由秘书起草或修订，伦理委员会办公室主任审核，主任委员批准后使用；办公室主任拟定的制度、标准操作规程或伦理审查申请指南，由副主任委员审查，主任委员批准后使用。

十三、消防安全管理委员会

主  任：关庆斌  

副主任：沈鑑清、高瑞荣  

成  员：邱培庆、黄昭杰、梁  薇、张振华、陈就均、

彭  杨、覃雪玲、邓  艺、黄金芳

消防安全管理委员会下设办公室，设在总务科，邱培庆同志任办公室主任，负责医院消防安全管理委员会的日常工作。

（一）工作制度

1.将消防工作和火灾隐患查处纳入工作议事议程，做到有计划、有部署、有总结。

2.定期开展全员消防安全宣传教育，编制工作计划，在市安全办和消防部门的指导下采用多种形式定期开展消防安全的宣传教育，提高全员消防安全意识。

（二）工作职责

1.在院长领导下，全面负责医疗、生产、设备、财务以及医院治安、防火、防盗等安全工作。

2.负责检查安全责任落实工作，督促医疗、后勤、保卫等有关部门做好年度或阶段性安全防范工作安排，并督促认真贯彻执行，保证各项工作顺利进行。

3.建立有效的医疗质量管理体系，严格执行质量管理标准，加强业务学习，强化各项技术操作，提高专业技术水平，用法律与道德约束医疗行为，规范健康宣教，不断增强法律意识，维护医疗安全。

4.从源头治理，认真做好医疗资料的收集、整理、储存工作，规范仪器设备管理，减少不安全因素。

5.经常深入科室检查，了解各科室贯彻执行有关安全防范制度、安全查对制度、安全操作规程，以及社会治安综合治理措施的情况。对存在的不安全隐患和苗头及时责成有关部门采取措施。

6.经常召开安全工作会议，研究全院安全工作重大事宜，总结工作，推广经验。

7.广泛进行安全意识教育，增强全院职工的法律意识并做好防火、防盗、防事故的自觉性，做好各方面的安全工作。

8.协助有关部门做好保密工作。